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Piede gonfio dopo un intervento di alluce valgo. I possibili rimedi al gonfiore

“Salve dottore, a distanza di X giorni dall’intervento di alluce valgo, vedo ancora il piede gonfio. E’ normale?!?”

Una delle preoccupazioni più comuni di chi si è sottoposto ad un intervento di alluce valgo è il gonfiore della parte operata durante la convalescenza. Che si tratti di miei paziento o meno, molti mi rivolgono proprio la domanda con cui ho introdotto l’articolo, chiedendo in sostanza se, a distanza di due mesi, un mese o addirittura dieci giorni dall’intervento, sia normale avere del gonfiore al piede operato.
Con questo articolo mi propongo di rispondere a tutti voi, iniziando col chiarire le cause del gonfiore; vedremo poi cosa fare per aiutare il piede gonfio a riprendere il suo aspetto naturale.

Perché il piede operato (non solo per alluce valgo) si gonfia

Ciò che comunemente chiamiamo gonfiore in termini medici viene chiamato “edema”. L’edema  è un fenomeno del tutto normale dopo qualsiasi intervento. Esso è naturale conseguenza del lavoro svolto da tessuti e circolazione per

  1. rimuovere detriti
  2. riparare e sostituire i tessuti danneggiati dall’aggressione chirurgica.

Tuttavia il gonfiore assume proporzioni più rilevanti quando l’intervento viene effettuato ai piedi. La posizione periferica dei piedi rispetto al corpo infatti non fa altro che favorire l’accumulo dei liquidi e ostacolare il riassorbimento degli stessi. Ecco perché durante la convalescenza a seguito di un intervento di correzione di alluce valgo, è del tutto normale avere il piede gonfio. Questa situazione tende ad auto limitarsi e a risolversi del tutto intorno al terzo o quarto mese.

Fattori aggravanti il gonfiore

Ci sono inoltre alcuni fattori che aggravano la situazione di gonfiore dopo un intervento al piede, fattori che riguardano sia le condizioni di salute generali della persona operata, sia la tecnica di intervento scelta.
Nella prima categoria rientrano patologie come varici, insufficienza venosa e obesità. Esse aggravano il gonfiore in quanto costituiscono un ostacolo al riassorbimento dei liquidi. L’obesità in particolare aggrava le condizioni circolatorie degli arti inferiori a causa dell’adipe addominale che grava sulle vene iliache ostacolando il ritorno venoso al cuore.
Nella seconda categoria rientra invece la tecnica di intervento applicata: quanto più l’intervento è stato invasivo, tanto più la parte interessata sarà interessata da un edema esteso e persistente. Se ad esempio oltre l’alluce l’ortopedico è stato costretto ad intervenire anche sulle atre dita o sui metatarsi, il piede risulterà gonfio in modo molto più evidente.

Quanto dura in media il gonfiore?

È comprensibile che dopo un intervento di correzione alluce valgo, non si veda l’ora di rivedere il proprio piede di nuovo bello e in forma, ma uno o due mesi sono ancora troppo pochi per aspettarsi che tutto vada al suo posto. Generalmente il gonfiore si prolunga anche per quattro mesi senza compromettere il buon esito dell’intervento.

Cosa fare per limitare il gonfiore

  1. Rispettare strettamente le indicazioni per il post-operatorio nei primi 20 giorni. Esse prevedono:
    1. camminare il meno possibile e in ambiente domestico;
    2. tenere il piede sollevato su un cuscino o su uno sgabello.
  2. Evitare le costrizioni del piede;
  3. Stare a riposo e con il piede sollevato, posizione di cosiddetto “scarico venoso”. CIò aiuterà il ritorno dei liquidi verso la parte superiore del corpo.
  4. Dopo i primi 20 di convalescenza a casa, in estate, fare delle lunghe passeggiate in acqua profonda almeno 80 cm. La vasocostrizione indotta dall’acqua fredda e la differenza di pressione tra la superficie dell’acqua e il fondale aiuterà molto il drenaggio dei liquidi.
  5. Riprendere progressivamente le proprie attività lavorative e sportive. Il moto rimette in circolo i liquidi e drena i vasi venosi e linfatici.

In conclusione, dopo un intervento di correzione di alluce valgo, è normale che il piede risulti gonfio. Occorre pazientare seguendo strettamente le indicazioni per la convalescenza; evitare gli errori che tutti fanno durante la convalescenza e, per quanto possibile, seguire i consigli riportati sopra. E soprattutto non dimenticate che per raggiungere una piena stabilizzazione biologica della parte operata occorrono circa tre o quattro mesi. Buona convalescenza!

Per saperne di più, leggete i seguenti articoli:

La convalescenza: uno sguardo completo su ciò che comporta il periodo successivo all’intervento di correzione di alluce valgo

Gli errori da evitare durante la convalescenza: molti pazienti non sanno che alcune piccole infrazioni alle raccomandazioni date dal chirurgo possono compromettere il buon esito dell’operazione

Come fare la riabilitazione

 

Dismorfofobia, quando l’estetica del piede diventa un problema

L’estetica del piede può diventare un problema? Ho interrogato un collega psichiatra e psicanalista di grande valore professionale, il dott. Giorgio Bambini di Imola, per avere indicazioni su come comportarmi con alcune pazienti che, a dispetto delle eccellenti correzioni ottenute su alluci che erano valghi, non restano soddisfatte. Si tratta in genere di pazienti giovani, con un alluce poco deviato, con minimi e trascurabili dolori articolari. Si rivolgono da me soprattutto perchè enfatizzano in maniera eccessiva l’estetica del piede, attribuendole una importanza quasi vitale. Continua a leggere

La convalescenza

Scarpa modello “Talus” o di Baruck

Scarpa modello “Talus” o di Baruck

Terminato l’intervento di correzione del’alluce valgo, medicato e fasciato il piede, incomincia il decorso post-operatorio. Un periodo di convalescenza durante il quale si deve compiere un fondamentale processo biologico di guarigione: il callo osseo. Il metatarso, infatti, una volta interotto e spostato nella posizione desiderata è mantenuto in posizione corretta unicamente dalla particolare geometria ad incastro della osteotomia, che gli conferisce stabilità, specie sotto carico (con il paziente in piedi) e da una vite, che può essere in titanio o in materiali riassorbibili (per saperne di più, puoi leggere il mio articolo dedicato alla vite in titanio), come l’acido polilattico o il calcio trifosfato. Manca, ancora del tutto, il callo osseo, che salda in maniera più efficace e stabile e soprattutto in maniera definitiva le due parti di metatarso interrotte, spostate e aggiuntate. Per la formazione di un callo osseo, che conferisca alla correzione una certa forza di coesione, sono necessari almeno venti giorni. In queste tre settimane, le proteine del sangue stravasato si organizzano da prima in fibre collagene di fibrina e queste, a loro volta, si uniscono a formare tralci di tessuto connettivo spesso e tenace, che funge da potente collante tra le due superfici di osso aggiuntate. Si forma così un callo osseo fibroso, non ancora tanto robusto come l’osso sano, ma sufficiente per poter camminare con le comuni calzature a appoggiare e attivare nuovamente l’alluce. Risultano più chiare adesso le raccomandazioni dell’ortopedico date al paziente per la convalescenza: a poche ore di distanza dall’intervento,una volta terminati gli effetti dell’anestesia è già possibile appoggiare il piede a terra e compiere qualche passo, se necessario per recarsi in bagno. La piccola vite che tiene insieme il metatarso corretto e la particolare geometria del’osteotomia, autostabilizzante, conferiscono alla correzione appena ottenuta una stabilità tale da concedere i primi passi anche in totale assenza di callo osseo.

Controllo dell’intervento al radiografo o all’amplificatore di brillanza

Controllo dell’intervento al radiografo o all’amplificatore di brillanza

Per prudenza al paziente viene tuttavia fatta indossare una scarpa post-operatoria che è disegnata in maniera tale da mantenere sollevato da terra l’avampiede e quindi anche l’alluce operato. Si tratta delle scarpe Talus o Baruck, dotate di una suola che concede solo l’appoggio del tallone e della pianta e che di fatto non permette all’alluce di dare peso in punta. Una accortezza che aiuta a camminare senza sollecitare eccessivamente la parte operata. Il paziente deve quindi dotarsi di questa calzatura aquistandola presso una sanitaria o una officina ortopedica (il prezzo indicativo è di circa 45 euro) e deve essere circa due numeri più abbondante, del numero di calzature normalmente indossate, perchè la fasciatura protettiva risulta ingombrante e occupa un certo spazio. Prima di indossare la scarpa e compiere i primi passi si deve tuttavia attendere qualche ora.

Il paziente, quando esce dalla sala operatoria, è disteso e sospinto da un infermiere su un lettino mobile e ha ancora il piede e la gamba completamente addormentati dall’anestesia.Viene quindi condotto in radiologia per sottoporre il piede operato alle radiografie di controllo. Si valuta con la radiografia la corretta esecuzione della tecnica operatoria e l’annullamento degli angoli patologici, secondo planning preoperatorio. Si valutano, con la radiografia, anche la riduzione sotto il metatarso dei sesamoidi che si erano lussati e la lunghezza della vite ( se metallica, perche le viti riassorbibili sono radiotrasparenti e non si possono apprezzare) che deve risultare ben affondata nell’osso e della giusta lunghezza. Perchè se la vite è troppo corta, non da garanzie di tenuta nell’osso così aggiuntato, se invece è troppo lunga, puo sporgere e arrecare danni articolari con la punta o dare fastidio sotto pelle, se è la testa a sporgere. Compiuta la valutazione radiologica, il paziente viene accompagnato nella sua stanza e trasferito, dalla lettiga mobile, al suo letto. Il paziente è perfettamente vigile, collaborativo e non avverte alcun dolore alla parte operata, ma gli viene ancora, tassativamente, vietato di alzarsi dal letto, anche solo per andare in bagno. L’anestesia infatti non solo addormenta e toglie sensibilità alla parte, ma blocca anche i comandi motori alla gamba e al piede. Pertanto, il paziente, fintanto subisce gli effetti dell’anestesia non è in grado, ne di avvertire l’appoggio del piede a terra, ne di comandare il piede per sostenersi e rischierebbe una rovinosa caduta a terra con la possibilità di urtare e compromettere l’allineamento dell’alluce.

La durata dell’anestesia dipende molto dalla quantità di anestetico locale con cui è stato bloccato il nervo, dal tipo di anestetico locale utilizzato ( di norma si utilizzano 10 cc di chirocaina o di naropina ) e dalle capacità metaboliche individuali di smaltimento del farmaco. Di norma l’anestesia dura da un minimo di 4 ore ad un massimo di 24 ore e viene programmata dall’anestesista, anche in base al tipo di ricovero effettuato. Se infatti, per il paziente è stato previsto un day surgery e viene dimesso in giornata, la quantitrà di anestetico somministrata sarà più modesta e il tipo di anestetico impiegato scelto tra le molecole che hanno una minor durata di azione, in modo da consentire al paziente una precoce mobilità autonoma, per salire e scendere dalla macchina che lo accompagnerà a casa. Al contrario, in caso di ricovero ordinario, di uno o due giorni, l’anestesista provvederà ad una anestesia di lunga durata, in modo da lasciare la parte addormentata il più a lungo possibile. Di norma anche quando il piede si sveglia non compaiono dolori lancinanti e insopportabili, più comunemente i pazienti da me operati riferiscono una sensazione di gonfiore e indolenzimento, come per la presenza di un grosso livido. Tuttavia, a copertura di aventuali dolori, viene di routine compiuta una profilassi contro il dolore somministrando, in vena, alcuni farmaci antidolorifici con un sistema ad elastomero. Si tratta di un piccolo contenitore che può essere comodamente portato appeso al collo o in vita, che contiene un palloncino elastico. Il palloncino viene rifornito dei farmaci che si ritengono più opportuni per coprire il dolore, di norma Toradol (appartenete alla classe dei FAN)2 fiale , Contramal( appartenete alla classe degli oppiacei) 2 Fiale e Zantac ( gastroprotettore ) 2 fiale, diluiti in soluzione fisiologica. L’elastomero è tarato per rilasciare il farmaco in vena, come fosse una fleboclisi, in maniera controllata per un periodo variabile da 12 a 72 ore. Di norma si utilizzano elastomeri da 24 ore, che sono più che sufficenti a coprire eventuali sintomi dolorosi durante la convalescenza. Successivamente, una volta a casa, il paziente può prendere al bisogno altri antidolorifici, ma, nella maggior parte dei casi, i pazienti riferiscono benessere e di non avere avuto la necessità di ricorrere a nessun trattamento antidolorifico. Nel foglio di dimissione che viene consegnato ad ogni paziente al momento dell’uscita sono specificati oltre agli antidolorifici anche i farmaci per la profilassi contro le complicanze vascolari come la flebite e la tromboflebite. Si tratta di eparine a basso peso molecolare che hanno la funzione di rendere il sangue più fluido e meno coagulabile. Di norma viene somministrato il Clexane 2000 ui (unità internazionali), al dosaggio più basso, una fiala al giorno, sotto cute, per 20 giorni. Chi prende già anticoagulanti come il Cumadin o la Ticlopidina (Ticlid)) o antiaggreganti piastrinici come l’aspirinetta, per cause cardiologiche o circolatorie, deve sospendere i farmaci alcuni giorni prima dell’intervento, sotto controllo medico e assumere il Clexane al dosaggio consigliato ( in genere 4000 per 2 ) e poi dopo 20 giorni riprendere le sue terapie. La profilassi antibiotica secondo i moderni criteri medici viene di preferenza eseguita direttaemnte in sala operatoria durante l’intervento con l’infusione in vena di 2 grammi di cefalosporine di terza generazione o altra molecola, secondo diverso parere medico. Secondo le moderne linee guida adottate anche in Italia quasta monosomministrazione è sufficiente a prevenire l’eventuale sviluppo di infezioni da sala operatoria sulla parte operata. Tuttavia, per maggiore prudenza, la terapia antibiotica può essere prolungata anche a casa per via orale o intramuscolare per i successivi 3 o 5 giorni. Infine nel foglio di dimissione sono contenute oltre alle prescrizioni di farmaci, anche delle utili raccomandazioni: mantenere il piede sollevato in posizione antideclive, quando non è indispensabile la deambulazione e applicare e la crioterapia ad intermittenza. La prima raccomandazione serve ad evitare che il piede si gonfi eccessivamante. Infatti, la parte operata, tende già in condizioni di riposo a gonfiarsi per l’edema e l’accumulo di liquidi trasudati nei tessuti e se in aggiunta a questo normale fenomeno fisiologico, si aggiunge la difficoltà di circolo venoso che il piede sviluppa nei giorni immediatamente successivi all’intervento, ecco che si spiega la raccomandazione di mantenere il piede sollevato all’altezza del cuore per favorire il ritorno venoso dalla periferia al circolo centrale. La seconda raccomandazione riguarda invece la applicazione di ghiaccio sulla parte operata ad intervalli durante la giornata: 20 minuti, 4-5 volte al giorno il trattamento consigliato per avere una valida azione antiedemigena e antidolorifica, riducendo così la eventuale assunzione di farmaci antidolorifici.Quindi la scheda di dimissione di una paziente che è appena stata sottoposta ad intervento corrrettivo di alluce valgo potrebbe venire così compilata:

  • Rocefin 1 Gr per 2 per 3 giorni imtramuscolo
  • Clexane 2000 1 fl sc/die per 20 giorni
  • Toradol gocce 10-15 gtt. al bisogno
  • Pantorc 1 cps al mattino (fino a sospensione della terapia antidolorifica)
  • Deambulazione concessa con scarpa post-operatoria tipo Baruck per 20 giorni
  • Arto preferibilmente in posizione antideclive
  • Crioterapia ad intermitenza
  • 1° controllo post-operatorio con lo specialista in 15esima giornata ( non medicare, non rimuovere e non bagnare la fasciatura ) Questa ultima nota sta a significare che non è necessario medicare o controllare la parte prima di due settimane dall’intervento in buon accordo con le linee guida nordamericane che ritengono le medicazioni di una ferita chirugica sterile potenziale fonte di contaminazione batterica. Solo dopo due settimane, infatti, il paziente si reca dall’ortopedico per rimuovere la fasciatura a valutare i risultati dell’operazione. In questa occasione il paziente non deve temere alcun dolore per la rimozione della sutura, perche i punti sono stati dati in un materiale intrecciato e riassorbibile (Vicryl Rapid tre zeri), che al momento della visita cadono senza traumi, semplicemente tamponando la ferita chirurgica, ormai rimarginata, con una garzina imbevuta di un comune disinfettante. Un cerotto o secondo i casi, una benda leggera, sono applicati a protezione della parte ancora per una settimana così come viene raccomandato l’uso della scarpa Baruck fino al ventesimo giorno dall’intervento. Compiuti i venti giorni, infatti, il cerotto e la benda possono essere rimosse e il piede normalmente lavato con acqua tiepida e amuchina, per detergere finalmente il piede. La scarpa di Baruck viene definitivamente abbandonata e si devono calzare scarpe morbide e comode e dalla suola flessibile, possibilmente un numero più grande per non costringere il piede ancora leggermente gonfio. Sono indicate le calzature da Jogging o da passeggio in pelle morbida e senza tacco e a punta arrotondata. Queste scarpe dovranno essere indossate per circa un mese, fintanto che il piede non si asciuga del tutto dall’edema post-operatorio.Non è di norma prevista la fisioterapia per favorire la ripresa della funzionalità dell’alluce e il normale schema del passo, a patto che si seguano le raccomandazioni dello specialista: superati i primi venti giorni dall’intervento è necessario camminare con calzature comode e articolare lo schema del passo dando pieno appoggio sull’alluce operato. In altre parole deve essere assolutamente evitato l’atteggiamento protettivo e antalgico che induce il paziente ad evitare di articolare l’alluce e di fargli compiede il suo lavoro di leva e spinta nella fase finale del passo. Si osserva frequentemente in chi è stato operato da poche settimane un appoggio scorreto in supinazione ( appoggio sulla parte laterale del piede) con scarsa attivazione del tendine flessore lungo dell’alluce ( quello che flette plantarmente il dito per dare la spinta al passo). In questi pazienti si osservano, se il passo non viene immediatamente corretto, lo sviluppo di dolore ed edema da sforzo sulla parte laterale della caviglia e una certa rigidità dell’alluce per lo sviluppo di aderenze articolari. Effetti sfavorevoli al regolare decorso della convalescenza, che tuttavia possono essere facilmente annullati, mostrando al paziente alcuni semplice esercizi per la mobilizzazione dell’alluce e indicando il corretto schema del passo, nel corso della seconda visita di controllo, che in genere viene fissata 30 giorni dopo l’operazione. Un terzo controllo post- operatorio viene fissato di norma dopo tre mesi dall’intervento con le radiografie eseguite in due proiezioni (dorso-plantarie e laterali) sotto carico (in piedi) per accertare la avvenuta guarigione del piede, il recupero di una corretta deambulazione e di un fisiologico appoggio plantare. Le radiografie a questo punto non mostrano solo la avvenuta trasformazione del callo osseo fibroso in vero osso, ma anche il rimodellamento che il metatarso ha subito seguendo le nuove linee di forza e di carico che hanno quasi cancellato le tracce del pregresso intervento e dell’osteotomia. Se tutto il timing post-operario non subisce ritardi e il paziente rispetta tutte le raccomandazioni dell’ortopedico, il ritorno alla normale deambulazione è previsto dopo venti giorni dall’intervento, la guida della autovettura in 25esima giornata, il ritorno ad attività lavorative sedentarie dopo 30 giorni e quelle pesanti o con scarpe antinfortunistiche dopo 45 giorni. Lo sport è invece concesso in palestra e per attività che non comportano salti e corsa dopo soli 30 giorni, mentre per il calcio, la corsa e l’atletica sono necessari 3 mesi di attesa perchè il metatarso recuperi la necessaria robustezza.