Riabilitazione dopo un intervento di correzione di alluce valgo

La riabilitazione migliore dopo un intervento di correzione di alluce valgo è camminare. Ci sono tuttavia tempi e modi da rispettare per ottenere il massimo risultato possibile dall’intervento: un alluce dritto, flessibile e non dolente. Al contrario, una condotta post operatoria irresponsabile, il tentativo di anticipare o ritardare, seppure involontariamente, la tempistica post operatoria o anche solo appoggiare in modo sbagliato il piede, possono essere causa di fallimento parziale o totale dell’intervento.

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La convalescenza

Scarpa modello “Talus” o di Baruck

Scarpa modello “Talus” o di Baruck

Terminato l’intervento di correzione del’alluce valgo, medicato e fasciato il piede, incomincia il decorso post-operatorio. Un periodo di convalescenza durante il quale si deve compiere un fondamentale processo biologico di guarigione: il callo osseo. Il metatarso, infatti, una volta interotto e spostato nella posizione desiderata è mantenuto in posizione corretta unicamente dalla particolare geometria ad incastro della osteotomia, che gli conferisce stabilità, specie sotto carico (con il paziente in piedi) e da una vite, che può essere in titanio o in materiali riassorbibili (per saperne di più, puoi leggere il mio articolo dedicato alla vite in titanio), come l’acido polilattico o il calcio trifosfato. Manca, ancora del tutto, il callo osseo, che salda in maniera più efficace e stabile e soprattutto in maniera definitiva le due parti di metatarso interrotte, spostate e aggiuntate. Per la formazione di un callo osseo, che conferisca alla correzione una certa forza di coesione, sono necessari almeno venti giorni. In queste tre settimane, le proteine del sangue stravasato si organizzano da prima in fibre collagene di fibrina e queste, a loro volta, si uniscono a formare tralci di tessuto connettivo spesso e tenace, che funge da potente collante tra le due superfici di osso aggiuntate. Si forma così un callo osseo fibroso, non ancora tanto robusto come l’osso sano, ma sufficiente per poter camminare con le comuni calzature a appoggiare e attivare nuovamente l’alluce. Risultano più chiare adesso le raccomandazioni dell’ortopedico date al paziente per la convalescenza: a poche ore di distanza dall’intervento,una volta terminati gli effetti dell’anestesia è già possibile appoggiare il piede a terra e compiere qualche passo, se necessario per recarsi in bagno. La piccola vite che tiene insieme il metatarso corretto e la particolare geometria del’osteotomia, autostabilizzante, conferiscono alla correzione appena ottenuta una stabilità tale da concedere i primi passi anche in totale assenza di callo osseo.

Controllo dell’intervento al radiografo o all’amplificatore di brillanza

Controllo dell’intervento al radiografo o all’amplificatore di brillanza

Per prudenza al paziente viene tuttavia fatta indossare una scarpa post-operatoria che è disegnata in maniera tale da mantenere sollevato da terra l’avampiede e quindi anche l’alluce operato. Si tratta delle scarpe Talus o Baruck, dotate di una suola che concede solo l’appoggio del tallone e della pianta e che di fatto non permette all’alluce di dare peso in punta. Una accortezza che aiuta a camminare senza sollecitare eccessivamente la parte operata. Il paziente deve quindi dotarsi di questa calzatura aquistandola presso una sanitaria o una officina ortopedica (il prezzo indicativo è di circa 45 euro) e deve essere circa due numeri più abbondante, del numero di calzature normalmente indossate, perchè la fasciatura protettiva risulta ingombrante e occupa un certo spazio. Prima di indossare la scarpa e compiere i primi passi si deve tuttavia attendere qualche ora.

Il paziente, quando esce dalla sala operatoria, è disteso e sospinto da un infermiere su un lettino mobile e ha ancora il piede e la gamba completamente addormentati dall’anestesia.Viene quindi condotto in radiologia per sottoporre il piede operato alle radiografie di controllo. Si valuta con la radiografia la corretta esecuzione della tecnica operatoria e l’annullamento degli angoli patologici, secondo planning preoperatorio. Si valutano, con la radiografia, anche la riduzione sotto il metatarso dei sesamoidi che si erano lussati e la lunghezza della vite ( se metallica, perche le viti riassorbibili sono radiotrasparenti e non si possono apprezzare) che deve risultare ben affondata nell’osso e della giusta lunghezza. Perchè se la vite è troppo corta, non da garanzie di tenuta nell’osso così aggiuntato, se invece è troppo lunga, puo sporgere e arrecare danni articolari con la punta o dare fastidio sotto pelle, se è la testa a sporgere. Compiuta la valutazione radiologica, il paziente viene accompagnato nella sua stanza e trasferito, dalla lettiga mobile, al suo letto. Il paziente è perfettamente vigile, collaborativo e non avverte alcun dolore alla parte operata, ma gli viene ancora, tassativamente, vietato di alzarsi dal letto, anche solo per andare in bagno. L’anestesia infatti non solo addormenta e toglie sensibilità alla parte, ma blocca anche i comandi motori alla gamba e al piede. Pertanto, il paziente, fintanto subisce gli effetti dell’anestesia non è in grado, ne di avvertire l’appoggio del piede a terra, ne di comandare il piede per sostenersi e rischierebbe una rovinosa caduta a terra con la possibilità di urtare e compromettere l’allineamento dell’alluce.

La durata dell’anestesia dipende molto dalla quantità di anestetico locale con cui è stato bloccato il nervo, dal tipo di anestetico locale utilizzato ( di norma si utilizzano 10 cc di chirocaina o di naropina ) e dalle capacità metaboliche individuali di smaltimento del farmaco. Di norma l’anestesia dura da un minimo di 4 ore ad un massimo di 24 ore e viene programmata dall’anestesista, anche in base al tipo di ricovero effettuato. Se infatti, per il paziente è stato previsto un day surgery e viene dimesso in giornata, la quantitrà di anestetico somministrata sarà più modesta e il tipo di anestetico impiegato scelto tra le molecole che hanno una minor durata di azione, in modo da consentire al paziente una precoce mobilità autonoma, per salire e scendere dalla macchina che lo accompagnerà a casa. Al contrario, in caso di ricovero ordinario, di uno o due giorni, l’anestesista provvederà ad una anestesia di lunga durata, in modo da lasciare la parte addormentata il più a lungo possibile. Di norma anche quando il piede si sveglia non compaiono dolori lancinanti e insopportabili, più comunemente i pazienti da me operati riferiscono una sensazione di gonfiore e indolenzimento, come per la presenza di un grosso livido. Tuttavia, a copertura di aventuali dolori, viene di routine compiuta una profilassi contro il dolore somministrando, in vena, alcuni farmaci antidolorifici con un sistema ad elastomero. Si tratta di un piccolo contenitore che può essere comodamente portato appeso al collo o in vita, che contiene un palloncino elastico. Il palloncino viene rifornito dei farmaci che si ritengono più opportuni per coprire il dolore, di norma Toradol (appartenete alla classe dei FAN)2 fiale , Contramal( appartenete alla classe degli oppiacei) 2 Fiale e Zantac ( gastroprotettore ) 2 fiale, diluiti in soluzione fisiologica. L’elastomero è tarato per rilasciare il farmaco in vena, come fosse una fleboclisi, in maniera controllata per un periodo variabile da 12 a 72 ore. Di norma si utilizzano elastomeri da 24 ore, che sono più che sufficenti a coprire eventuali sintomi dolorosi durante la convalescenza. Successivamente, una volta a casa, il paziente può prendere al bisogno altri antidolorifici, ma, nella maggior parte dei casi, i pazienti riferiscono benessere e di non avere avuto la necessità di ricorrere a nessun trattamento antidolorifico. Nel foglio di dimissione che viene consegnato ad ogni paziente al momento dell’uscita sono specificati oltre agli antidolorifici anche i farmaci per la profilassi contro le complicanze vascolari come la flebite e la tromboflebite. Si tratta di eparine a basso peso molecolare che hanno la funzione di rendere il sangue più fluido e meno coagulabile. Di norma viene somministrato il Clexane 2000 ui (unità internazionali), al dosaggio più basso, una fiala al giorno, sotto cute, per 20 giorni. Chi prende già anticoagulanti come il Cumadin o la Ticlopidina (Ticlid)) o antiaggreganti piastrinici come l’aspirinetta, per cause cardiologiche o circolatorie, deve sospendere i farmaci alcuni giorni prima dell’intervento, sotto controllo medico e assumere il Clexane al dosaggio consigliato ( in genere 4000 per 2 ) e poi dopo 20 giorni riprendere le sue terapie. La profilassi antibiotica secondo i moderni criteri medici viene di preferenza eseguita direttaemnte in sala operatoria durante l’intervento con l’infusione in vena di 2 grammi di cefalosporine di terza generazione o altra molecola, secondo diverso parere medico. Secondo le moderne linee guida adottate anche in Italia quasta monosomministrazione è sufficiente a prevenire l’eventuale sviluppo di infezioni da sala operatoria sulla parte operata. Tuttavia, per maggiore prudenza, la terapia antibiotica può essere prolungata anche a casa per via orale o intramuscolare per i successivi 3 o 5 giorni. Infine nel foglio di dimissione sono contenute oltre alle prescrizioni di farmaci, anche delle utili raccomandazioni: mantenere il piede sollevato in posizione antideclive, quando non è indispensabile la deambulazione e applicare e la crioterapia ad intermittenza. La prima raccomandazione serve ad evitare che il piede si gonfi eccessivamante. Infatti, la parte operata, tende già in condizioni di riposo a gonfiarsi per l’edema e l’accumulo di liquidi trasudati nei tessuti e se in aggiunta a questo normale fenomeno fisiologico, si aggiunge la difficoltà di circolo venoso che il piede sviluppa nei giorni immediatamente successivi all’intervento, ecco che si spiega la raccomandazione di mantenere il piede sollevato all’altezza del cuore per favorire il ritorno venoso dalla periferia al circolo centrale. La seconda raccomandazione riguarda invece la applicazione di ghiaccio sulla parte operata ad intervalli durante la giornata: 20 minuti, 4-5 volte al giorno il trattamento consigliato per avere una valida azione antiedemigena e antidolorifica, riducendo così la eventuale assunzione di farmaci antidolorifici.Quindi la scheda di dimissione di una paziente che è appena stata sottoposta ad intervento corrrettivo di alluce valgo potrebbe venire così compilata:

  • Rocefin 1 Gr per 2 per 3 giorni imtramuscolo
  • Clexane 2000 1 fl sc/die per 20 giorni
  • Toradol gocce 10-15 gtt. al bisogno
  • Pantorc 1 cps al mattino (fino a sospensione della terapia antidolorifica)
  • Deambulazione concessa con scarpa post-operatoria tipo Baruck per 20 giorni
  • Arto preferibilmente in posizione antideclive
  • Crioterapia ad intermitenza
  • 1° controllo post-operatorio con lo specialista in 15esima giornata ( non medicare, non rimuovere e non bagnare la fasciatura ) Questa ultima nota sta a significare che non è necessario medicare o controllare la parte prima di due settimane dall’intervento in buon accordo con le linee guida nordamericane che ritengono le medicazioni di una ferita chirugica sterile potenziale fonte di contaminazione batterica. Solo dopo due settimane, infatti, il paziente si reca dall’ortopedico per rimuovere la fasciatura a valutare i risultati dell’operazione. In questa occasione il paziente non deve temere alcun dolore per la rimozione della sutura, perche i punti sono stati dati in un materiale intrecciato e riassorbibile (Vicryl Rapid tre zeri), che al momento della visita cadono senza traumi, semplicemente tamponando la ferita chirurgica, ormai rimarginata, con una garzina imbevuta di un comune disinfettante. Un cerotto o secondo i casi, una benda leggera, sono applicati a protezione della parte ancora per una settimana così come viene raccomandato l’uso della scarpa Baruck fino al ventesimo giorno dall’intervento. Compiuti i venti giorni, infatti, il cerotto e la benda possono essere rimosse e il piede normalmente lavato con acqua tiepida e amuchina, per detergere finalmente il piede. La scarpa di Baruck viene definitivamente abbandonata e si devono calzare scarpe morbide e comode e dalla suola flessibile, possibilmente un numero più grande per non costringere il piede ancora leggermente gonfio. Sono indicate le calzature da Jogging o da passeggio in pelle morbida e senza tacco e a punta arrotondata. Queste scarpe dovranno essere indossate per circa un mese, fintanto che il piede non si asciuga del tutto dall’edema post-operatorio.Non è di norma prevista la fisioterapia per favorire la ripresa della funzionalità dell’alluce e il normale schema del passo, a patto che si seguano le raccomandazioni dello specialista: superati i primi venti giorni dall’intervento è necessario camminare con calzature comode e articolare lo schema del passo dando pieno appoggio sull’alluce operato. In altre parole deve essere assolutamente evitato l’atteggiamento protettivo e antalgico che induce il paziente ad evitare di articolare l’alluce e di fargli compiede il suo lavoro di leva e spinta nella fase finale del passo. Si osserva frequentemente in chi è stato operato da poche settimane un appoggio scorreto in supinazione ( appoggio sulla parte laterale del piede) con scarsa attivazione del tendine flessore lungo dell’alluce ( quello che flette plantarmente il dito per dare la spinta al passo). In questi pazienti si osservano, se il passo non viene immediatamente corretto, lo sviluppo di dolore ed edema da sforzo sulla parte laterale della caviglia e una certa rigidità dell’alluce per lo sviluppo di aderenze articolari. Effetti sfavorevoli al regolare decorso della convalescenza, che tuttavia possono essere facilmente annullati, mostrando al paziente alcuni semplice esercizi per la mobilizzazione dell’alluce e indicando il corretto schema del passo, nel corso della seconda visita di controllo, che in genere viene fissata 30 giorni dopo l’operazione. Un terzo controllo post- operatorio viene fissato di norma dopo tre mesi dall’intervento con le radiografie eseguite in due proiezioni (dorso-plantarie e laterali) sotto carico (in piedi) per accertare la avvenuta guarigione del piede, il recupero di una corretta deambulazione e di un fisiologico appoggio plantare. Le radiografie a questo punto non mostrano solo la avvenuta trasformazione del callo osseo fibroso in vero osso, ma anche il rimodellamento che il metatarso ha subito seguendo le nuove linee di forza e di carico che hanno quasi cancellato le tracce del pregresso intervento e dell’osteotomia. Se tutto il timing post-operario non subisce ritardi e il paziente rispetta tutte le raccomandazioni dell’ortopedico, il ritorno alla normale deambulazione è previsto dopo venti giorni dall’intervento, la guida della autovettura in 25esima giornata, il ritorno ad attività lavorative sedentarie dopo 30 giorni e quelle pesanti o con scarpe antinfortunistiche dopo 45 giorni. Lo sport è invece concesso in palestra e per attività che non comportano salti e corsa dopo soli 30 giorni, mentre per il calcio, la corsa e l’atletica sono necessari 3 mesi di attesa perchè il metatarso recuperi la necessaria robustezza.

Il periodo post operatorio

Terminato l’intervento di correzione del’alluce valgo, medicato e fasciato il piede, incomincia il decorso post-operatorio. Un periodo di convalescenza durante il quale si deve compiere un fondamentale processo biologico di guarigione: il callo osseo.

Per la formazione di un callo osseo, che conferisca alla correzione una certa forza di coesione, sono necessari almeno venti giorni.

La piccola vite che tiene insieme il metatarso corretto e la particolare geometria del’osteotomia, autostabilizzante, conferiscono alla correzione appena ottenuta una stabilità tale da concedere i primi passi anche in totale assenza di callo osseo. Per prudenza al paziente viene tuttavia fatta indossare una scarpa post-operatoria che è disegnata in maniera tale da mantenere sollevato da terra l’avampiede e quindi anche l’alluce operato. Si tratta delle scarpe Talus o Baruck.

La durata dell’anestesia dipende molto dalla quantità di anestetico locale con cui è stato bloccato il nervo, dal tipo di anestetico locale utilizzato ( di norma si utilizzano 10 cc di chirocaina o di naropina ) e dalle capacità metaboliche individuali di smaltimento del farmaco. Di norma l’anestesia dura da un minimo di 4 ore ad un massimo di 24 ore e viene programmata dall’anestesista, anche in base al tipo di ricovero effettuato.

Di norma anche quando il piede si sveglia non compaiono dolori lancinanti e insopportabili, più comunemente i pazienti da me operati riferiscono una sensazione di gonfiore e indolenzimento, come per la presenza di un grosso livido. Tuttavia, a copertura di aventuali dolori, viene di routine compiuta una profilassi contro il dolore somministrando, in vena, alcuni farmaci antidolorifici con un sistema ad elastomero.

Successivamente, una volta a casa, il paziente può prendere al bisogno altri antidolorifici, ma, nella maggior parte dei casi, i pazienti riferiscono benessere e di non avere avuto la necessità di ricorrere a nessun trattamento antidolorifico. Nel foglio di dimissione che viene consegnato ad ogni paziente al momento dell’uscita sono specificati oltre agli antidolorifici anche i farmaci per la profilassi contro le complicanze vascolari come la flebite e la tromboflebite.

Nel foglio di dimissione sono contenute oltre alle prescrizioni di farmaci, anche delle utili raccomandazioni: mantenere il piede sollevato in posizione antideclive, quando non è indispensabile la deambulazione e applicare e la crioterapia ad intermittenza. La prima raccomandazione serve ad evitare che il piede si gonfi eccessivamante.

La seconda raccomandazione riguarda invece la applicazione di ghiaccio sulla parte operata ad intervalli durante la giornata: 20 minuti, 4-5 volte al giorno il trattamento consigliato per avere una valida azione antiedemigena e antidolorifica, Non è di norma prevista la fisioterapia per favorire la ripresa della funzionalità dell’alluce e il normale schema del passo, a patto che si seguano le raccomandazioni dello specialista: superati i primi venti giorni dall’intervento è necessario camminare con calzature comode e articolare lo schema del passo dando pieno appoggio sull’alluce operato.

Il ritorno alla normale deambulazione è previsto dopo venti giorni dall’intervento, la guida della autovettura in 25esima giornata, il ritorno ad attività lavorative sedentarie dopo 30 giorni e quelle pesanti o con scarpe antinfortunistiche dopo 45 giorni. Lo sport è invece concesso in palestra e per attività che non comportano salti e corsa dopo soli 30 giorni, mentre per il calcio, la corsa e l’atletica sono necessari 3 mesi di attesa perchè il metatarso recuperi la necessaria robustezza