Riabilitazione dopo un intervento di correzione di alluce valgo

La riabilitazione migliore dopo un intervento di correzione di alluce valgo è camminare. Ci sono tuttavia tempi e modi da rispettare per ottenere il massimo risultato possibile dall’intervento: un alluce dritto, flessibile e non dolente. Al contrario, una condotta post operatoria irresponsabile, il tentativo di anticipare o ritardare, seppure involontariamente, la tempistica post operatoria o anche solo appoggiare in modo sbagliato il piede, possono essere causa di fallimento parziale o totale dell’intervento.

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Alluce valgo recidivo

A volte ritorna. Pochi mesi o qualche anno dopo l’intervento di correzione di alluce valgo, la dolorosa e antiestetica tumefazione torna a sporgere alla base del primo dito. Una spiacevole evenienza che sta diventando statisticamente significativa a causa del grande numero di interventi effettuati soprattutto nell’ultimo decennio. Complici la chirurgia, che è diventata sempre meno invasiva, fino a sviluppare l’ultima e popolarissima tecnica percutanea e il consenso, che queste tecniche, praticamente indolori, hanno incontrato nella gente comune.

Risultato: sono lievitati allo stesso tempo sia gli interventi di correzione chirurgica, che le recidive di alluce valgo. Un intervento sicuramente più complesso, i cui risultati sono condizionati dal tipo di tecnica chirurgica precedentemente utilizzata e dallo stato di salute dell’articolazione deviata. È bene chiarire: esistono tecniche chirurgiche di correzione dell’alluce valgo che conservano osso e cartilagini articolari e altre che sottraggono parti più o meno abbondanti di articolazione. Queste ultime sono quelle che creano le maggiori difficoltà alla chirurgia correttiva dell’alluce valgo recidivo e che penalizzano il pieno recupero della funzione. Accade quando il vecchio intervento ha asportato la base della falange o parte della testa del metatarso o uno o entrambi i sesamoidi ( i due ossicini che stabilizzano l’articolazione).In questi casi al chirurgo manca il tessuto, il materiale per poter ripristinare una corretta anatomia. Tanto che a volte non é più possibile intervenire una seconda volta.

È il caso della tecnica di keller in voga fino a qualche anno fa, che prevede la asportazione della base della falange: l’alluce risulta così più corto di quasi un centimetro e privato di metà articolazione. Si forma così un accoppiamento spesso doloroso per lungo tempo tra osso segato e cartilagine articolare: una pseudo articolazione che in natura non esisterebbe e che presto sviluppa un’artrosi localizzata. Non solo: l’articolazione così menomata risulta instabile e spiana la strada ad una nuova deviazione con recidiva del valgismo. A rischio di recidiva anche le resezioni troppo abbondanti della sporgenza con sacrificio della testa metatarsale: anche in questo caso la mancanza di parte della articolazione crea instabilità e spiana la strada alla recidiva. L’alluce valgo ritorna anche con le recenti tecniche mininvasive come la Bosch e la percutanea se vengono eseguiti solo i tempi chirurgici scheletrici. Serve un passo indietro per spiegare: l’alluce valgo non è il risultato di tacchi alti e scarpe a punta, ne tantomeno di scarpe antinfortunistiche o di particolari attività sportive come la danza o il gioco del calcio. L’alluce valgo si sviluppa a causa di tensioni squilibrate che agiscono sull’alluce, generate da tendini e muscoli.

Se un intervento chirurgico interviene solo raddrizzando lo scheletro e non annulla o riequilibra queste forze l’alluce valgo in breve si ripresenta. Per questo motivo,gli interventi chirurgici di ultima generazione,oltre a correggere l’aspetto dell’alluce intervenendo sulle sue ossa, devono agire anche su tendini, muscoli a capsula articolare in modo da annullare quelle forze sfavorevoli che generano la dolorosa deviazione. Tanto basta a garantire la correzione a vita e scongiurare il ritorno dell’alluce valgo. Operare un alluce valgo recidivo è più complesso che operare un alluce valgo per la prima volta. Per questo motivo solo alcune tecniche sono indicate in questo genere di chirurgia. Tra queste la Austin modificata ( Austin long arm ) si sta dimostrando affidabile e permette di affrontare molte delle difficoltà che si incontrano in queste correzioni. Si tratta di una tecnica triplanare: l’osso dell’alluce viene sezionato e spostato secondo necessità nelle tre direzioni dello spazio. In questo modo l’articolazione viene ricollocata in posizione anatomica e se necessario abbassata,sollevata,arretrata o avanzata. Spostamenti necessari a ripristinare i corretti paramentri anatomici e radiologici specie se oltre al valgismo il metatarso ha sviluppato vizi di consolidamento a causa del precedente intervento. In altre parole l’intervento di Austin e le sue varianti è indicato anche quando l’osso del metatarso si é saldato male o non si saldato affatto. L’intervento si compie attraverso una minicisione cutanea di circa 20-25 millimetri.

Tanto basta a scollare le tenaci aderenze che inevitabilmente si sono sviluppate con il precedente intervento e a controllare visivamente la corretta esecuzione di tutti i gesti chirurgici. Tra questi fondamentale ê la ampia sezione del metatarso con una geometria che permette correzioni anche di grado estremo del valgismo. Non solo: il metatarso così sezionato e corretto offre una superficie di contatto ampia e orizzontale che sotto carico ( in piedi) si compatta e si aggiunta come l’incastro di un falegname. Una piccola vite avvitata nell’osso assicura la correzione, ma lascia libera l’articolazione in modo da limitare lo sviluppo di nuove aderenze.

Si puo cosi concedere il carico e la deambulazione immediata, non appena gli effetti dell’anestesia all’arto svaniscono. Infine vengono compiuti i tempi chirurgici sui tessuti molli ( tendini,muscoli e capsula articolare ) necessari a riequilibrare le forze che hanno generato l’alluce valgo la prima e la seconda volta. Una volta annullate queste tensioni, l’alluce così raddrizzato, è a prova di tacchi alti, scarpine a punta e attività sportiva.

Correttori notturni per l’alluce valgo

Separadita, lacci e cinturini e appositi calzettoni rinforzati e molti altri dispositivi in commercio dalle forme più disparate e fantasiose, che promettono di riallineare l’alluce ed eliminare i sintomi dolorosi, hanno un denominatore comune: non funzionano L’alluce, una volta che deraglia dai suoi binari, e lentamente si deforma sviluppando la dolorosa sporgenza, è inarrestabile. Una patologia a carattere evolutivo che solo il bisturi è in grado di correggere efficacemente e in modo definitivo. E’ bene chiarire: in realtà non è l’alluce a deviare a creare la ben nota “cipolla” al piede ma è il metatarso. Si tratta del lungo e robusto osso del piede che si articola con l’alluce. Normalmente questo elemento dello scheletro è ben allineato con l’alluce ed è mantenuto nella sua corretta posizione da robusti ligamenti, tendini e muscoli. A causa di squilibri biomeccanici a carattere per lo più ereditari ad un certo punto della vita il metatarso comincia a spostarsi.

Si allontana dalla sua normale posizione, perdendo i rapporti con i suoi binari naturali ( i sesamoidi ) e la sua estremità ( la testa del metatarso) comincia a sporgere dal profilo anatomico del piede. L’alluce in questa lenta ma inesorabile progressione viene trascinato dal metatarso e i due elementi ( metatarso e alluce ) si angolano sempre più tra loro. Una comune radiografia a questo punto mostra con chiarezza quanto accaduto: la punta dell’alluce sostanzialmente non si è mai spostata dalla sua posizione accanto al secondo dito, mentre la dolorosa deformità altro non è che l’articolazione tra metatarso e alluce innaturalmente angolata e deformata. Risulta a questo punto evidente anche al profano che raddrizzare l’alluce non serve.

Ammesso che si riuscisse a riallineare l’alluce senza correggere consensualmente anche il suo metatarso si otterrebbe un piede con l’alluce dritto ma lontano dalle altre dita come quello di una scimmia penalizzando l’uso di normali calzature e il modo di camminare. Tanto basta a spiegare perche correttori notturni ed altri dispositivi non funzionano e non potranno mai funzionare: agiscono esercitando una trazione e/o una spinta sull’alluce per allontanarlo dalle altre dita. Nessuna di queste ortesi correttive può correggere il metatarso il vero colpevole della deviazione. Non solo: i correttori pubblicizzati lasciano invariate quelle forze meccaniche che hanno provocato il deragliamento del primo dito, così che, anche volendo immaginare che uno di questi dispositivi sia in grado di coreggere l’alluce, sospesa la cura il dito tornerebbe rapidamente nella sua difettosa posizione.

Solo in caso di piede piatto si puo prevenire o arrestare la deviazione in valgo dell’alluce. Con un semplice plantare confezionato ad hoc per sostenere la volta plantare e annullare il piattismo del piede. Il piede piatto è infatti una condizione che predispone e sostiene la deviazione dell’alluce. Per effetto del cedimento della volta plantare, i tendini stabilizzatori dell’alluce, non possono più esercitare efficacemente la loro funzione durante la fase finale di leva e spinta del piede, e l’alluce vittima di forze sfavorevoli devia formando la dolorosa sporgenza. Tanto più l’adozione del plantare è precoce tanto più la sua funzione di prevenzione contro lo sviluppo dell’alluce valgo risulta efficace. Si dovrebbe porre molta attenzione alla prevenzione soprattutto negli adolescenti, specie se di sesso femminile nella cui famiglia si riscontrano altri casi di piede piatto e alluce valgo.

Si tratta di una patologia in cui la famigliarità è di sicuro un elemento che aumenta moltissimo il rischio di sviluppare precocemente la invalidante deformità del primo dito. Le comuni radiografie del piede, eseguite sotto carico ( in piedi ) permettono di apprezzare e misurare l’altezza della volta plantare ed eventualmente cogliere i primi segnali di valgismo dell’alluce. Completa le informazioni necessarie allo screening la baropodometria. Si tratta di un esame computerizzato che permette di rilevare la mappa delle pressioni esercitate dalla pianta del piede e la sua superficie di appoggio. Solo i piedi piatti più lievi, di I e II grado, tuttavia sono candidati ideali all’uso del plantare, il piattismo di grado più severo, il III, è invece destinato alla correzione chirurgica. Una piccola incisione cutanea sotto il malleolo laterale e l’inserimento di una vite per via del tutto mininvasiva permettono una correzione definitiva del piede piatto e di affrancarsi a vita dall’uso del plantare.

Cosi come risultano inutili i correttori notturni e gli altri dispositivi (lacci, cinturini e separadita) che promettono di eliminare l’alluce valgo esercitando una trazione sul primo dito, cosi risultano inutili le tecniche chirurgiche che vorrebbero correggere il valgismo asportando la dolorosa sporgenza. La vistosa e dolorosa spogenza che si sviluppa alla base dell’alluce infatti non è un un callo osseo, o una escrescenza che si può impunemente segare e asportare, ma si tratta della articolazione tra due ossa del piede: il metatarso e la prima falange dell’alluce. Una stuttura scheletrica necessaria al corretto funzionamento del piede ricoperta di delicata e preziosa cartilagine che deve essere rispettata dal bisturi. La sua asportazione, benche parziale e prevista da alcune tecniche chirurgiche, risulta solo cosmetica ed effimera. La patologica angolazione tra alluce e matatarso infatti se non viene corretta da luogo precocemente ad una recidiva del valgismo rendendo vano l’intervento subito.

Non solo: l’asportazione della sporgenza, se eccessiva, danneggia l’articolazione avviandola all’artrosi. Si deve invece intervenire chirurgicamente sul metatarso, l’elemento scheletrico che per primo ha avviato la deviazione trascinando secondariamente anche l’alluce. Con tecniche di ultima generazione e per via mininvasiva il metatarso può essere spostato e riallineato in maniera definitiva all’alluce senza disturbare la delicata articolazione. Non solo: oltre ai tempi scheletrici l’intervento prevede anche il bilanciamento dei tessuti molli ( tendini e capsula articolare ) per annullare quelle forze che hanno generato il deragliamento del metatarso e quindi la formazione dell’alluce valgo. Si ottiene in questo modo una correzione esente nel tempo da recidive.

Quando operare l’alluce valgo

Gradi-evolutivi-di-valgismoOperare il prima possibile, non appena la sporgenza si fa evidente, è il gold standard della chirurgia dell’alluce valgo. Non ha importanza se l’alluce è ancora del tutto asintomatico e non sono comparsi i dolori, meglio operare precocemente. Tutto il contrario di quanto si affermava un tempo: meglio evitare l’intervento e cercare di tirare avanti piuttosto che affrontare una chirurgia dagli esiti incerti, dalla lunga e dolorosa convalescenza e dalla recidiva quasi scontata. Consiglio sensato un tempo, quando la correzione dell’alluce valgo, si affrontava con tecniche grossolane, molto invasive e demolitive. Oggi l’intervento, grazie alle tecniche di ultima generazione, è bene affontarlo non appena la sporgenza si fa evidente e l’alluce spinge sulle altre dita. Infatti se la deviazione non è eccessiva ( angolo intermetatarsale inferiore a 15° e angolo metatarso-falangeo inferiore a 20°), l’intervento risulta semplificato e la correzione risulta ottimale. Non ha importanza l’età: l’intervento può essere affrontato a partire dai 14 anni di età o non appena la cartilagine di accrescimento della testa metatarsale si è chiusa, fino ad età anche molto avanzate, purchè le condizioni generali lo consentano. In altre parole, anche una ultra ottantenne può affrontare l’intervento, purchè non soffra di gravi problemi di salute che aumentano in modo inaccettabile il rischio operatorio.

Varici-arti-inferioriSi tratta di controindicazioni all’intervento di carattere soprattutto circolatorio. Dovrebbero essere infatti valutati con molta attenzione quei pazienti che soffrono di insufficienza venosa profonda, specie se sono stati affetti in passato o di recente da un episodio di flebite o di tromboflebite. Questi pazienti dovrebbero prima rivolgersi ad uno specialista in malattie vascolari e valutare con un esame ecodoppler lo stato della circolazione venosa profonda, la continenza delle valvole venose e l’assenza di trombi all’interno dei vasi ed eventualmente affrontare prima un intervento di safenectomia e legatura delle varici per normalizzare al meglio la circolazione e infine affrontare l’intervento di correzione dell’alluce valgo.

elettrocardiogrammaVarici degli arti inferiori Dopo l’intervento e per un periodo minimo di quattro settimane, questi pazienti inoltre dovrebbero essere sottoposti alla profilassi con eparine a basso peso molecolare e a dosi aumentate rispetto alla norma. A titolo di esempio, se un paziente privo di disturbi vascolari venosi, necessita di 2000 unità internazionali di Clexane o similare al giorno per tre settimane, un paziente con una storia clinica di insufficienza venosa, flebiti ed eventuale intervento di safenectomia verrà messo in terapia, a giudizio del medico vascolare, con 4000 UI due volte al giorno, per non meno di quattro settimane. Anche i pazienti cardiopatici prima di affrontare l’intervento devono essere attentamente valutati, per escudere sofferenze miocardiche, ischemie cardiache, versamenti pericardici e fibrillazioni atriali o altre anomalie del ritmo, nonchè accertare la presenza di insufficienze o stenosi valvolari che possono penalizzare la azione di pompa cardiaca. Gli accertamenti di primo livello da effettuare per accertare queste situazioni di rischio sono l’elettrocardiogramma e l’ecocardiogramma.

07Le eventuali terapie cardiologiche, comprese quelle per normalizzare la pressione arteriosa, non devono essere assolutamente sospese ne prima, ne durante, ne dopo l’intervento , perchè aiutano il paziente a superare al meglio l’intervento e ad evitare pericolosi scopensi cardio-circolatori. Solo la cardioaspirina deve essere sospesa alcuni giorni prima dell’intervento per essere sostituita con eparine a basso peso molecolare e somministrate per via sottocutanea. Molto sicure ed affidabili le moderne anestesie periferiche, che impiegano dosaggi modesti di anestetici per addormentare il piede da operare e la gamba e non rappresentano più di norma una controindicazione assoluta all’intervento, neanche in caso di serie cardiopatie e disturbi della circolazione arteriosa. Possono essere sottoposti ad intervento di correzione dell’alluce valgo anche i pazienti diabetici in terapia con ipoglicemizzanti orali o con insulina, purchè ben compensati e con valori di glicemia controllati dai farmaci. Meglio evitare l’intervento invece in caso di una neuropatia diabetica periferica conclamata, specie in presenza di ulcere cutanee che rappresentano una controindicazione assoluta all’intervento.

Piede-diabetico-infettoUlcere cutanee in pz. con neuropatia diabetica periferica conclamata Piedi diabetici infetti Controindicazione assoluta all’intervento di correzione di alluce valgo, anche in caso di ulcerazione della borsa metatarso falangea e in presenza di infezioni cutanee (furuncolosi, paterecci, perionichia, tramiti fistolosi, etc…). L’osteoporosi invece al contrario di quanto si possa comunemente immaginare non rappresenta un ostacolo all’intervento chirurgico. L’osso osteoporotico, infatti, perchè impoverito di sali di calcio, risulta si meno resistente di un osso sano, ma è molto poroso e più vascolarizzato.

Osso-normale-e-osso-con-osteoporosiOsso normale e osso con osteoporosi Quindi, se da un lato la sua condizione di fragilità non permette una sintesi sicura del metatarso corretto, perche la vite o altro mezzo di sintesi impiegato non fa bene presa sull’osso, l’aumentata vascolarizzazione favoriscono la formazione del callo osseo. L’osteoporosi in definitiva non impedisce all’osso di saldarsi, semmai la sua fragilità può dare luogo a spostamento dei monconi del metatarso corretto dando luogo a vizi di consolidamento. Vizi in genere modesti e trascurabili, da un punto di vista funzionale, specie se si tiene conto, che, il paziente operato e affetto da osteoporosi, è solitamente molto anziano e ha necessità di motricità ed efficienza limitate. Si può invece correggere l’alluce anche in presenza di artrosi ( alluce rigido o aluux limitus ) e di artrite reumatoide, anche se la presenza di questi aspetti degenerativi e infiammatori rendono cecessarie delle varianti di tecnica e devono ridimenzionare sensibilmente il paziente nelle aspettative.

Alluce valgo sintomi

Sintomi-Sesamoidi-anatomia-normaleQuando compaiono i sintomi dell’alluce valgo è già un po troppo tardi. Il dolore avvertito sull’articolazione sporgente, è infatti il segno che una infiammazione si è sviluppata a carico delle superfici articolari, spesso accompagnata da erosioni della cartilagine. Si tratta quindi di un danno permanente, delle superfici articolari, che l’intervento di correzione dell’alluce valgo non è in grado di riparare.

Sintomi-Sesamoidi-anatomia-deragliamentoIl sintomo dolore, durante l’evoluzione sfavorevole della deviazione dell’alluce, si sviluppa anche a carico dei sesamoidi. Si tratta di due piccoli ossicini tondeggianti che si trovano sotto la testa del primo metatarso ( l’osso lungo che si articola con l’alluce), grandi come una lenticchia di Castelluccio. Nonostante la loro modesta dimenzione, ricoprono una fondamentale funzione stabilizzatrice dell’articolazione: si trovano sotto la testa del metatarso, ai due lati di una cresta di osso e si oppongono alle forze che tendono a valgizzare l’alluce, come fossero i binari di un treno. Ma a lungo andare, la spinta, che l’alluce compie sui sesamoidi, erode la cresta ossea che li divide rendendo il complesso sesamoideo instabile. Nulla più si oppone allora alla deviazione dell’alluce che in pochi mesi “deraglia” vistosamente.

Erosione-4-grado-cartilagine-I-MT-esposizione-osso-subcondraleLa spinta sui sesamoidi, la successiva erosione della cresta ossea e la perdita dei normali rapporti anatomici dei sesamoidi sono tutti causa del sintomo dolore. Non solo: se la lussazione dei sesamoidi si prolunga per anni e non vengono tempestivamente ricollocati in sede anatomica con un intervento di correzione dell’alluce valgo, questi degenerano fino alle estreme conseguenze: l’artrosi. Cosi che se l’alluce valgo è stato igorato per anni, oltre al dolore, si sono prodotti danni irrimediabili sulle superfici articolari, con ampia erosione della cartilagine e danni artrosici ai sesamoidi. Il dolore, tuttavia, è un sintomo che può colpire non solo l’alluce valgo, ma anche le altre dita del piede e i metatarsi.

Deformazione-dita-laterali-a-griffe-o-a-martello-o-a-maglioSi tratta di un effetto domino: l’alluce deviato si appoggia e spinge sul secondo dito e questo a sua volta esercita una pressione dislocante sul terzo e così via fino a determinare deviazioni e deformazioni in tutte le dita del piede. Di quì la frequente osservazione, in presenza di alluce valgo, di dita a martello, a griffe, di dita che si accevallano tra loro e lussazioni delle articolazioni alla base delle dita (metatarso-falangee), con formazione di dolorose callosità sulle dita e sotto la pianta del piede.

L’alluce valgo tuttavia non presenta solo sintomi dolorosi, ma anche segni che lo rendono immediatamente riconoscibile ad un semplice sguardo: si forma infatti alla base del primo dito del piede una voluminosa sporgenza. Si tratta dell’articolazione dell’alluce, tra il metatarso e la sua falange, che sporge.

Sporgenza-che-si-sviluppa-alla-base-del-primo-dito-cipollaNon si tratta quindi di una escrescenza o di una esostosi o di un tessuto osseo che si è sviluppato e che può essere asportato. Si tratta invece di una fondamentale articolazione del piede che sporge a causa di una deviazione scheletrica. La sporgenza può diventare dolorosa con il passare degli anni a causa dell’artrosi che colpisce cartilagine e sesamoidi o anche a causa del conflitto che si sviluppa contro la tomaia della scarpa. La prominenza dell’alluce risulta infatti “fuori sagoma” e urta e sfrega contro la scarpa, specie se si tratta di una modello femminile con punta stretta e tacco alto. Di qui l’infiammazione che rende la pelle rossa e lucida. Non solo: sotto la pelle a protezione dell’articolazione si trova un cuscinetto adiposo, chiamato borsa. Se l’infiammazione della pelle è violenta e la scarpa continua a serrare e sfregare la parte dolente, anche la borsa adiposa, che dovrebbe fungere da protezione, finisce per infiammarsi. Tanto da sviluppare una borsite, con versamento di liquido al suo interno. Semplice liquido infiammatorio nei casi più lievi di borsite o di liquido siero-emorragico nelle borsiti più severe. In caso di borsite dell’alluce l’aspetto della sporgenza presenta tipicamente un repentino aumento di volume, la pelle diventa ancora più rossa e tesa, si fa lucida e sottile e localmente il dolore diventa ancora piò acuto.

Deformazione-e-adattamenti-calzatureMa non è tutto: se il problema non viene opportunamente affrontato e curato, la pelle finisce per ulcerarsi e il liquido contenuto nella borsa adiposa si versa all’esterno. Resta però un buchino sulla pelle che mette in comunicazione la borsa e l’ambiente articolare, con l’esterno. Un piccolo tramite che permette il passaggio di batteri dalla pelle e dall’ambiente esterno, all’articolazione. Se questa evenienza non viene evitata con medicazioni e profilassi antibiotica si può sviluppare una borsite settica o una artrite settica. I sintomi cambiano allora assai repentinamente con ulteriore peggioramento dello stato locale, fuoriuscita di pus e liquido patologico e sintomi sistemici come febbre e brividi.

Metatarsalgia-con-formazione-ipercheratosi-duroneNon si dovrebbe mai arrivare a rischiare una situazione infettiva di questo genere a carico dell’alluce perche le conseguenze se non si riesce ad arginare la carica batterica possono essere molto invalidanti, fino anche,nelle infezioni più aggressive e ribelli alla terapia,alla amputazione dell’alluce. Meglio riconoscere e correggere un alluce valgo per tempo fin dalle sue fasi iniziali e meglio ancora, è riconoscere e correggere l’alluce valgo quando ancora non ha dato segni e sintomi dolorosi. Osservare la calzatura può essere un buon inizio per fare la diagnosi: la tomaia dal lato interno si deforma e prende la forma della sporgenza dell’alluce valgo. Anche l’aosservazione della suola è di aiuto a fare diagnosi: se si consuma soprattutto sul lato esterno è segno che il piede si supina durante il passo, come accade quando l’alluce risulta deviato. Se si osserva il piede nudo, oltre la vistosa sporgenza mediale alla base dell’alluce e la tipica pelle localmente rossa e tesa, è sempre presente anche una spessa ipercheratosi plantare. Anche detta volgarmente durone, l’ipercheratosi è espressione di un alterato appoggio plantare. E’ il sintomo di un trasferimento di carico dall’alluce verso il secondo e terzo dito. E’ bene chiarire: quando l’alluce devia dal suo asse naturale e si piega vistosamente verso l’esterno, la sua funzione di leva e spinta risulta penalizzata: non pinge più come dovrebbe, durante l’ultima fase del passo di leva e spinta. Tanto, che, involontariamente, chi è affetto da alluce valgo, cerca l’appoggio e la spinta con le dita laterali del piede. Di qui l’appoggio in supinazione (con la parte laterale esterna del piede) e il trasferimento del carico e delle sollecitazioni, dall’alluce, alle prime due dita che gli stanno fianco. Un sollecitazione che indurisce la pelle sotto la pianta del piede in corrispondenza del secondo e terzo dito, fino a farla diventare spessa e gialla. Si sviluppa così una piastra di callo sotto il piede, dura e molto dolente. A nulla serve rimuoverla dal podologo o dalla callista: in pochissimo tempo si riforma. E’ un segno, un sintomo di alluce valgo importante. E’ indice che l’appoggio del piede è gravemente compromesso e che la funzione dell’alluce è già gravemente penalizzata.

Segni e sintomi di alluce valgo

  • La sporgenza più o meno vistosa che si sviluppa alla base del primo dito;
  • localmente pelle rossa e lucida e dolente;
  • nei casi più gravi di borsite, la presenza di una ulcera cutanea con fuoriuscita di liquido patologico;
  • deformazione delle dita laterali a griffe o a martello o a maglio;
  • metatarsalgia con formazione di ipercheratosi (durone) sotto la pianta del piede in corrispondenza del secondo e terzo dito;
  • deformazione locale della scarpa;
  • usura laterale della suola.

Prevenzione dell’alluce valgo

prevenzione1L’alluce valgo, è bene evidenziare a chiare lettere, non è la conseguenza di calzature inadeguate. Non è, scatenato da tacchi alti e scarpe con la punta stretta, benché questi elementi vengano spesso invocati come cause determinanti lo sviluppo della dolorosa deformità dell’avampiede. L’alluce valgo è “una deformità acquisita, causata da una alterata biomeccanica della articolazione metatarso falangea I, che si verifica nel periodo propulsivo della fase di appoggio della deambulazione”. In altre parole è il risultato di fattori predisponenti. Due i principali: il piede piatto e l’avampiede addotto.

Nel piede piatto la eccessiva pronazione dell’articolazione sottoastragalica ( causa di rotazione e il cedimento verso l’interno della volta del piede), in fase propulsiva del passo, impedisce ad un robusto tendine (peroneo lungo) la sua funzione di stabilizzatore del I metatarso. Fattore predisponente nel 90 % dei casi di alluce valgo.

prevenzione2L’avampiede addotto è un fattore costituzionale del piede nel quale i metatarsi anzichè risultare come di norma allineati all’asse longitudinale del calcagno, sono deviati verso l’interno (addotti). Le dita per cercare la migliore resa biomeccanica nella fase di leva e spinta del piede si allineano sempre con lasse longitudinale del tallone. Si viene cosi a creare una angolazione patologica tra i metatarsi e le dita che è causa favorente lo sviluppo di alluce valgo. In questi morfotipi predisponenti la tipologia di calzature non ha alcun rilievo nel determinare o prevenire una eventuale patologia dell’alluce. Chi nasce con una predisposizione morfologica a sviluppare la deviazione dell’alluce, ha una familiarità genetica per questa deformazione e anche una prevalenza legata al sesso. La possibilità di sviluppare l’alluce valgo è infatti molto più elevata in quei nuclei familiari che hanno già dei casi tra i parenti di primo e secondo grado. Non solo: la probabilità di sviluppare l’alluce valgo risulta più elevata di ben 10 volte nei componeti di sesso femminile rispetto ai maschietti della stessa famiglia.

prevenzione3Anche il morfotipo di piede detto “Egizio” con l’alluce più lungo del secondo dito è fattore predisponente allo sviluppo di alluce valgo, così come una forma arrotondata della testa del primo metatarso rende instabile l’alluce e quindi predisposto alla deviazione. Al contrario teste piatte o con con cresta centrale conferiscono stabilità all’articolazione. Infine sono predisposti allo sviluppo di alluce valgo alcune malattie genetiche che coinvolgono il tessuto collagene rendendo le articolazioni eccessivamente lasse, come in caso di sindrome di Down, nella sindrome di Marfan e nella malattia di Ehlers-Danlos.

Prevenzione-Alluce-ValgoDel resto che la patologia è legata ad una predisposizione costituzionale è evidente se si considerano certe popolazioni come quelle aborigene dell’Australia. Queste hanno una incidenza di alluce valgo tra le donne forse tra le più elevate del pianeta, ma come è ben noto di calzature non ne fanno affatto uso e camminano scalze fin da bambine.Ma qualche cosa di vero, tuttavia, nel colpevolizzare le calzature c’è. Se l’alluce valgo si è già sviluppato e la sporgenza comincia a rendersi evidente e pronunciata, le scarpe con tacco alto e punta stretta possono scatenare una violenta sintomatologia dolorosa. Si viene infatti a creare un conflitto tra la sporgenza del piede e la tomaia della scarpa. Lo sfregamento e la compressione finiscono per infiammare la parte. Di quì gli effetti più vistosi: la pelle diventa rossa e lucida, dolente e la sporgenza aumenta repentinamente di volume. Di sicuro questi sono i segni di una borsite dell’articolazione. Tanto che nei casi più severi o nei casi in cui si ignorino volontariamente questi segnali di allarme e non vengano adottate per tempo calzature più comode la pelle può finire con l’ucerarsi, aprendo la strada a pericolose infezioni locali.

prevenzione4Indice puntato anche contro i tacchi alti. Se risulta chiaro ormai, dalle spiegazioni fino a questo punto fornite, che le calzature con tacco alto non determinano lo sviluppo di alluce valgo, è tuttavia vero che possono aggravare i dolori in presenza di questa patologia. Ogni centimetro di tacco trasferisce in media sull’avampiede quasi il 6 % del peso corporeo alleggerendo contemporaneamente il tallone. Di qui le matatarsalgie che si possono sviluppare in chi già soffre di alluce valgo. In presenza di questa deviazione si osserva infatti un trasferimento di carico alle teste dei metatarsi laterali. Difatti l’alluce, a causa del valgismo, risulta penalizzato nella sua funzione di leva e spinta e il piede, nella fase finale del passo, carica il peso sulla parte laterale dell’avampiede. Un sovraccarico eccessivo che favorisce lo sviluppo di dolorose condizioni che vanno genericamente sotto il nome di metatarsalgie. Tra queste borsiti e capsuliti metatarsofalangee e il neuroma di Morton. Il tacco alto trasferendo ulteriore carico dal retropiede all’avampiede rischia di scatenare lo sviluppo di queste dolorose infiammazioni o di aggravarle se già presenti.

prevenzione5Limitano i danni dell’alluce valgo e aiutano in qualche caso a prevenirlo o a rallentarne la evoluzione i plantari. Si tratta di ortesi correttive a forma di soletta che devono essere confezionate su misura e inserite in tutte le calzature. Anche in quelle da gioco per praticare attività sportiva. I plantari trovano indicazione, soprattutto se vengono adottati in presenza di un piede piatto e in giovanissimi pazienti che hanno un morfotipo di piede e una familiarità che predispongono l’insorgenza di alluce valgo. Le solette, con una opportuna speronatura mediale o dotate di un retropiede a conchiglia che avvolge il tallone, mantengono sollevato l’arco plantare e in posizione corretta l’articolazione sotto-astragalica. Una prevenzione valida nel piede piatto di primo e secondo grado, per i casi più severi di piattismo meglio intervenire con un piccolo intervento chirurgico in una età preferibilmente compresa tra i 10 e i 13 anni. Si tratta tecnicamente di un intervento di artrorisi endosenotarsica: una piccola vite metallica o realizzata in materiale riassorbibile, viene inserita attraverso una incisione cutanea millimetrica nel seno del tarso. Si tratta di uno spazio articolare esistente nella caviglia sotto il malleolo laterale. La vite ha un meccanismo filettato che permette l’espansione del sistema meccanico fino ad aderire e a fissarsi nello spazio del seno del tarso. L’ortopedico avvita il sistema fintanto che la pronazione della caviglia non viene giudicata fisiologica. Si ottiene così un pieno e stabile recupero dell’arco anatomico del piede e una valida prevenzione allo sviluppo dell’alluce valgo.

Prevenzione-divaricatori-silicone-ortesi-tiranti-calziniEsistono in commercio divaricatori in silicone da utilizzare come spaziatori tra le dita, ortesi da indossare di notte che mantengono con un sistema di tiranti l’alluce in posizione corretta e perfino calzini che avrebbero, grazie ad un sistema interno del tessuto una azione di compressione che doverbbe impedire all’alluce valgo la sua sfavorevole evoluzione.Sono dispositivi totalmente inefficaci per la prevenzione dell’alluce valgo, privi di valida documetazione scientifica che ne garantiscano la reale affidabilità. Su Pub Med, uno dei più autorevoli siti scientifici di pubblicazioni mediche, non esiste una sola pubblicazione randomizzata ( il più alto livello di attendibilità scientifica ) che provi la efficacia di un dispositivo capace di far regredire o quanto meno di far arrestare l’inevitabile e progressivo sviluppo sfavorevole di un alluce che mostra segni clinici e radiologici di valgismo

Alluce valgo ereditarieta’ e genetica

Ereditarietà-Genetica-DNAE’ scritto nei geni: un alluce valgo in famiglia aumenta le probabilità di sviluppare la dolorosa “cipolla”. E’ un fatto accertato, esiste un fattore ereditario, così che le bambine, che hanno più di due familiari con l’alluce valgo, hanno una maggiore predisposizione a svilupparlo precocemente.

La genetica spiegherebbe così perchè le donne aborigene australiane, che di certo non usano tacchi a spillo e scarpine a punta, hanno un’incidenza nella vita adulta di alluce valgo pari al 90% (più alta di qualsiasi altra popolazione); invece, le donne italiane oltre i 45 anni, che soffrono di alluce valgo, sfiorano “appena” il 40%, nonostante l’uso di scarpe fin da quando hanno imparato a camminare e indossano calzature più adatte a soddisfare le esigenze della moda che la salute del piede.

Un’ereditarietà forse individuabile nel cromosoma X visto che l’alluce valgo è dieci volte più frequente nelle donne rispetto agli uomini. In attesa che la ricerca compia ulteriori progressi sugli aspetti genetici dell’alluce valgo, si può ricorrere a metodi antichi per conoscere la predisposizione di un piede a sviluppare la dolorosa deviazione.

La forma del piede, ad esempio, fornisce indicazioni attendibili. Il piede con morfotipo “egizio” si presenta con l’alluce più lungo delle altre dita e per questo, urtando contro la tomaia della scarpa, cerca spazio e facilmente devia da un lato sviluppando il noto valgismo.

Ereditarietà-Piede-egizio-greco-romano-1024x627Al contrario se il piede è “greco”, un morfotipo con l’alluce corto e le dita relativamente più lunghe, ne deriva una propensione a sviluppare la rigidità dell’alluce, una tipologia d’artrosi molto dolorosa. Se si osserva infine un piede “romano” o “quadrato”, la pianta si presenta larga con dita corte e ben allineate. E’ questo il tipo di piede meno predisposto a sviluppare deformità.

Più modernamente per fare delle previsioni ancora più precise, oltre alla forma del piede, può essere importante valutare il modo di camminare. Molto efficace risulta l’esame baropodometrico: un controllo computerizzato del passo.

Si tratta di una semplice pedana (ottenuta assemblando centinaia di microsensori) che, calpestata, trasmette ad un computer tutte le informazioni relative alle pressioni del piede. Per chi fa sport, sono sufficienti pochi sensori applicati sulla pelle sotto il piede e un registratore appeso alla cintura. In laboratorio, poi, i dati verranno analizzati da un computer in grado di accertare i minimi difetti del piede.

Ereditarietà-Esame-BaropodometricoTutte queste indicazioni permettono di realizzare un plantare ad hoc, in grado di correggere anche i piccoli difetti d’appoggio e quindi la predisposizione a sviluppare dei dolorosi inestetismi come l’alluce valgo e le dita a griffe o a martello.

Sempre in base alla fisionomia, una indice di pericolo è l’appiattimento dell’arcata anteriore del piede . Di norma, l’avampiede, forma un arco trasversale e poggia a terra con la base dell’alluce e del quinto dito, che sostengono la maggior parte del peso corporeo, diversamente dalle altre dita che contribuiscono a questo sforzo in modo più modesto.

Se l’arco anteriore cede, e si appiattisce, con altissima probabilità si svilupperanno le metatarsalgie: dolori generati da infiammazioni che colpiscono le articolazioni alla base delle dita. In questo caso la parte anteriore della pianta del piede si presenta priva del suo arco, spianata o nei casi più severi di cedimento dei metatarsi, curvata al contrario (bombata) e indurita da callosità.

A questo punto la sorte è segnata, oltre a dolori compaiono deformità a martello delle dita, lussazioni dei metatarsi e frequentemente il piede sviluppa il neuroma di Morton, un’infiammazione che colpisce un nervo sensitivo sotto la pianta. Bruciori, sensazione di scossa elettrica, riduzione della sensibilità e dolori ne sono le conseguenze.

piede-piatto-Arco-plantare-longitudinale-ridottoQuando a cedere è invece l‘altro arco naturale del piede, quello longitudinale, si realizza il piede piatto. La pianta del piede nei casi più severi si presenta livellata al suolo come una tavola di parquet, spianata come una frittata. Non si tratta solo di estetica, il piattismo apre la strada a molti altri problemi del piede, è solo questione di tempo: dall’ alluce valgo, alla spina calcaneare dalla fascite plantare, alla tendinite achillea, fino all’artorsi, non si tratta di sapere se compariranno questi disturbi, ma quando.

Di segno opposto il piede cavo che si presenta arcuato in modo eccessivo a causa dell’arco plantare troppo sollevato. I morfotipi che presentano il piede cavo sono forse più fortunati a livello estetico, perché il piede cavo appare più elegante di un piede piatto, ma la salute del piede ne pagherà comunque le conseguenze: la tendinite achillea, le dita a martello, dolori ai metatarsi, la fascite plantare e una forma di artrosi che colpisce il dorso del piede tra i disturbi più frequenti che affliggono il piede cavo.

Tecnica correttiva personale

Si tratta di una tecnica triplanare che associa la miniinvasività della Austin alla possibilità di compiere correzioni in alluci con grado di deviazione anche molto severo come permesso dalla tecnica Scarf. Delle due tecniche si sono conservati i vantaggi annullando o quasi le possibili complicanze. Attraverso una incisione cutanea di soli 25 millimetri.

Si pratica una osteotomia del metatarso che ha due braccia, uno molto corto a decorso verticale praticato immediatamente dietro la testa del metatarso, l’altro quasi orizzontale e molto lungo che raggiunge la base del metatarso.

Il metatarso così diviso e svincolato in una parte dorsale, che termina dietro la testa , e in una parte inferiore, che comprende la testa e la diafisi ( parte lunga del metatarso), puo essere spostato (schiftato) come le due metà di una panino aperto. Tanto che la metà inferiore viene spostata fino ai gradi fisiologici di valgismo annullando così tutti i parametri patologici dell’angolo intermetatarsale, metatarso-falangeo e del PASA.

In altre parole l’alluce viene perfettamante raddrizzato e riallineato e i due sesamoidi ricollocati sotto la testa del metatarso. Una piccola vite in metallo o come più recentemente preferisco, in acido polilattico, stabilizza l’osteotomia e completa l’intervento asportando l’angolo di metatarso ora eccedente e procedendo alla capsuloplastica e capsulorrafia.

Grazie alla particolare geometria dei tagli praticati sul metatarso l’osteotomia è stabile e si compatta quando in piedi il paziente carica il peso sulla’arto operato. Di quì la possibilità di compiere i primi passi in prima giornata post-operatoria non appena passano gli effetti dell’anestesia loco-regionale.

Con questa tecnica ho compiuto negli ultimi 10 anni circa 4000 interventi con risultati eccellenti senza riscontrare alcun caso di recidiva e con percentuali di piccole complicanze del tutto trascurabili. Si tratta in definitiva di una tecnica ben collaudata, molto affidabile che sposa la mininvasività e la conservazione delle strutture articolari con il concetto di spostamento triplanare del metatarso.